Профилактика осложнений и реабилитация больных после операции Брикера. (уретероилеумкондуит) Часть3

РЕЗУЛЬТАТЫ

Осложнения при формировании континентных кожных резервуаров могут быть разделены на три группы: связанные с резервуаром, с отводящим механизмом и с уретерокишечным анастомозом. 

Разрыв резервуара или его перфорация

Это осложнение чаще всего встречается у больных с нарушенной неврологической координацией, у которых сигналы, возникающие при наполнении резервуара, становятся менее выраженными или целиком отсутствуют. Этиология спонтанного разрыва резервуара неизвестна. Он может возникать вследствие недиагностированой перфорации резервуара, вероятной во время форсированной или неправильной катетеризации. Травма живота при наполненном резервуаре может привести к его смещению относительно точек фиксации, возникших вследствие спаек. Хроническая инфекция кишечной стенки и длительное перерастяжение резервуара могут вызывать хроническую ишемию стенки кишки и ее некроз. Больные с перфорацией резервуара чаще всего предъявляют жалобы на боль в животе, моча в резервуаре отсутствует или ее определяется малое количество, выявляются признаки перитонита и уремии. Если появляется предположение о перфорации или разрыве резервуара, необходимо проведение резервуарографии с использованием контрастного вещества; метод наиболее информативен в большинстве случаев.

 Инфекция

Внедрение сегмента кишки в мочевыделительную систему связано с высоким риском развития бактериурии. Случаи бактериальной колонизации резко возрастают при наличии таких факторов, как выраженная секреция слизи, наличие остаточной мочи, проведение интермиттирующей катетеризации, использование инородных материалов, например металлических скрепок, а так же при неспособности слизистой оболочки кишки предотвращать пролиферацию бактерий. Персистирующая бактериурия может отмечаться даже при использовании антибиотиков[9]. Бессимптомная бактериурия не нуждается в лечении. Симптомы бактериурии могут быть представлены недержанием мочи, болью, зловонной мочой, увеличением продукции слизи, выявление роста культур, расщепляющих мочевину; все эти факторы могут предрасполагать к камнеобразованию. В таких случаях показано назначение соответствующей антибактериальной терапии.

 Продукция слизи

Выделение слизи связано, в основном, с секрецией желез кишечника, включаемого в мочевой трактат. Хотя имеются сообщения о некоторой атрофии ворсинок слизистой оболочки кишки со временем, однако, при этом не упоминается изменяется ли  количество продуцируемой слизи [22].

 Густая и вязкая слизь может служить основой для бактериальной колонизации и камнеобразования.

 Камнеобразование

Существует много факторов риска камнеобразования у данной группы пациентов. Они включают: стаз мочи, наличие остаточной мочи, мочевая инфекция, чрезмерная продукция слизи и наличие инородных материалов, таких как металлические скрепки или не рассасывающиеся швы. Хлоремический метаболический ацидоз, гиперкальцийурия, гипероксалурия связанные с резекцией кишки, также относятся к этиологическим факторам камнеобразования.

Большинство камней, образующихся в кишечных мочевых резервуарах, являются асимптоматическими и обнаруживаются при  рентгенографии. Симптомами наличия камней могут быть: выраженная  гематурия, песок или мелкие камни в моче, чувство давления в области резервуара, трудности или возрастающая частота катетеризации, недержание мочи.

Лечение камней резервуара осуществляется эндоурологическими техниками. Эндоскопические манипуляции могут быть осуществлены через выходное отверстие резервуара с использованием ригидного нефроскопа, или через узкий чрезкожный доступ для предотвращения разрушения механизма удержания. Компьютерная томография помогает избежать повреждения кишки или брыжейки, когда осуществляется доступ в резервуар. При  невозможности выполнения эндоскопических методов должно быть предпринято открытое хирургическое вмешательство.

Парастомальная грыжа

Распространенность развития парастомальной грыжи колеблется между 0 и 5 %. Предрасполагающими факторами являются тучность, многократные предшествующие операции на органах брюшной полости, раневая инфекция и неудовлетворительная хирургическая техника закрытия раны. Признаки и симптомы включают: деформацию брюшной стенки, затрудненную катетеризацию, болевые ощущения вокруг стомы и  появления недержания мочи.

Часто требуется оперативное лечение. С успехом используется сетка для устранения дефектов[5].

 Стеноз стомы и проблемы катетеризации

Частота этих осложнений колеблется от 2 до 50 %. Механизмы удержания, основанные на применении подвздошной кишки менее склонны к стенозированию,  чем при использовании аппендикса. Есть много технических способов избежать этих осложнений. Они включают: сохранение кровоснабжения аппендикса, адекватная фиксация выходного отверстия для избежания образования угла с резервуаром и обеспечение наложения слизистокожного анастомоза без натяжения использование V-образной пластики. При большой  длине кишки, формирующей выводное отверстие, избыток должен быть удален, и стенка резервуара в месте перехода должна быть фиксирована к передней брюшной стенке. Это помогает избежать углового перегиба при наполнении резервуара. Способы устранения стенозов стомы варьируют от деликатного бужирования; эндоскопической инцизии стеноза, ревизии стомы и ее YV-образной пластики до полной перестройки выходного отверстия.

 Задержка мочи

Задержка мочи с невозможностью катетеризации резервуара представляет собой экстренную ситуацию. Уролог, пытающийся провести катетеризацию, должен аккуратно пробовать провести хорошо орошенный смазывающей субтанцией мягкий катетер. В случае неудачи, используется гибкий или ригидный цистоскоп. Если и эта попытка не увенчалась успехом, под ультразвуковым контролем проводится пункционная игла в наиболее безопасной точке.

Чаще всего через 2-3 дня после разрешения отека стомы возможна установка катетера, при этом последний рекомендуется оставить на 2-3 дня до полного излечения. В случае, когда причиной острой задержки является стеноз кожного отдела стомы показано оперативное лечение.

 Недержание

Многие причины могут привести к возникновению недержания, например неадекватно сформированный механизм удержания, малая емкость резервуара, высокое внутрирезервуарное давление, наличие свища между выходным отверстием и резервуаром, ишемия и деструкция выходного отверстия. Лечение проводится в соответствии с этиологией. Оно различается от наложения нескольких швов для укрепления выходного отверстия до полной перестройки механизма удержания с увеличением или без  емкости резервуара.

Стриктура области  уретеро-резервуароанастомоза:

Встречается в 5 - 20 % в большинстве последних сообщений [16]. Большинство мочеточниковых стенозов диагностируются  в пределах первых 2 лет после операции. Многие из этих стриктур являются бессимптомными и диагностируются в установленный период  обязательного наблюдения  с помощью эксткреторной  рентгенографии. Причины стеноза может быть: предыдущуая лучевая терапия, чрезмерная мобилизация и препарирование адвентиции мочеточника, ведущего к  его деваскуляризации, формирование анастомоза с натяжением, ротации мочеточника, и т.д.

Методы лечения варьируют от антеградной баллонной дилятации, эндоскопической инцизии до открытого оперативного вмешательства   при неэффективности эндоскопических методов.

Мочеточниковый рефлюкс

 Мочеточниковый рефлюкс вызывает ухудшение состояния верхних мочевых путей больше чем в 10 % случаев после 10 лет [23].

  ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Количество осложнений при формировании гетеротопического кишечного резервуара, выполняемых на базе ФГУ НИИ урологии, не превышает количество таковых при иных видах заместительной цистопластикии и достигает 33 %.

Особенностями являются такие осложнения как: разрыв резервуара, восходящая инфекция, продукция слизи, камнеобразование, парастомальная грыжа, стеноз стомы и проблемы с катетеризацией, недержание мочи, стриктура уретеро-резервуароанастомоза, мочеточниковый рефлюкс.

В 2-х случаях  у молодых пациентов 30 и 27 лет наблюдалось интересное осложнение. Обоим больным с диагнозом посттравматическая протяженная облитерация уретры, микроцистис была  выполнена цистэктомия, гетеротопическая пластика по методике Mainz pouch I.  В ближайшем послеоперационном периоде на фоне гипертермии  у пациентов выявлено скопление секрета предстательной железы в объеме до 50 мл с дальнейшим формирование надлобкового свища. Попытки заживления свища путем перевязки семявыносящих протоков, склерозирования полости не увенчались успехом (Рис № 9).

Во избежание подобных осложнений у молодых пациентов, мы рекомендуем объединять сформированный кишечный резервуар с шейкой мочевого пузыря. Благодаря этому секрет предстательной железы выделяется вместе с мочой по катетеризационному каналу, например, аппендикостоме. Такая методика позволила нам избежать развития подобного осложнения еще у 9-ти пациентов с расширяющей цистопластикой (рис №10)

 Анализ осложнений послеоперационного периода показал, что проведение адекватной предоперационной подготовки, анестезиологического и реанимационного пособия, послеоперационное ведение больных с применением антибактериальной терапии, своевременное удаление интубирующих дренажей из просвета мочевыводящих путей как потенциального источника инфицирования - являются необходимыми условиями для снижения частоты осложнений и скорейшего выздоровления пациентов.

ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в разработке и внедрении в клиническую практику новых методов кишечной деривации с накожным континентным отведением мочи, данная тема продолжает оставаться одной из актуальных проблем в урологии. Постоянный приток информации, посвященной методикам   континентной деривации мочи с накожным отведением - свидетельство сохраняющегося интереса урологов и интенсивной разработки различных аспектов этой сложной проблемы. Остаются открытыми и обсуждаются вопросы преимущества тех или иных вариантов пластических операций по отведению мочи, риск камнеобразования и метаболических расстройства, уродинамические характеристики различных типов артифициальных мочевых резервуаров с формированием накожных континентных мочеудерживающих стом.

Континентное отведение мочи является одной из наиболее сложных в спектре оперативной техники и требует высокой квалификации уролога. Выполнение гетеротопической цистопластики возможно при наличии определенных навыков и опыта проведения пластических операций на кишечнике.

Применение данных методик является перспективным направлением урологии и способно   улучшить   качество   жизни   многих пациентов.