Профилактика осложнений и реабилитация больных после операции Брикера. (уретероилеумкондуит) Часть1

 

 ОПРЕДЕЛЕНИЯ

1. Континентное (удерживающее) отведение мочи:

            Континентное отведение мочи может быть определено как полное  или частичное замещение мочевого пузыря различными кишечными сегментами, выполняющими роль мочевого резервуара, который может быть опорожнен произвольно пациентом через естественный или через искусственно созданный выход.

1. 2.                  Континенция (удержание):

            В понятии континентное удержание мочи, континенция (удержание) означает, что пациент в течении дня и ночи остается «сухим» без использования защитных прокладок или медикаментозных препаратов.   

ВВЕДЕНИЕ

Более века проблема деривации мочи после удаления мочевого пузыря или при его анатомо-функциональной несостоятельности является актуальной для урологии.

Цель любого метода реконструкции мочевыводящих путей — обеспечить удовлетворительное качество жизни больных, их медико-социальную реабилитацию, что заключается в возможности контроля над мочеиспусканием при сохранности функции почек на длительное время и минимальной частоте осложнений.                         

Суть метода гетеротопической кишечной цистопластики заключается в создании изолированного мочевого резервуара из различных отделов желудочно-кишечного тракта с отведением мочи через сформированную катетеризационную мочеудерживающую стому, выведенную на переднюю брюшную стенку.

Имеющиеся в литературе сообщения о более чем 40 различных модификациях формирования кишечных мочевых ре­зервуаров свидетельствуют о сложности данной проблемы и невозможности создания единственной оптимальной методики отведения мочи на современном этапе развития медицины.

Несовершенство континентных стом  вело к поиску оптимального механизма удержания мочи.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ

Идея создания «удерживающих» стом для периодического опорожнения артифициального мочевого пузыря принадлежит Gilchrist(1950). При этом резервуар создавался из слепой кишки, а из участка подвздошной кишки формировалась континентная стома. Механизм удержания основывался на антиперистальтическом эффекте подвздошной кишки и клапанной системы баугиниевой заслонки, препятствовавшей вытеканию мочи из резервуара. При этом эффективная функция илеоцекального клапана наблюдалась у 50-60 % больных, а давление в созданном резервуаре достигало 75 см водного столба и более [10].

N. Kock в 1969 году создал «удерживающий» резервуар, используя принципы детубуляризации и реконфигурации.

В результате применения методики формирования инвагинационных клапанов (ниппельная стома) была достигнута антирефлюксная защита верхних мочевых путей, а также возможность предотвращения постоянного истечения мочи на переднюю брюшную стенку. Созданный кишечный резервуар отличался низкой перистальтической активностью, а его опорожнение осуществлялось один раз в сутки путём катетеризации через стому.

Создатели «Indiana pouch» модифицировали стому, предложенную Gilhrist (1950) путём складывания идеального сегмента и наложением ряда металлических скрепок. Это привело к сужению просвета кишки и увеличению внутрипросветного давления, что позволило достичь надёжного удержания мочи в 93-95% случаев [26] (Рис№ 1).

Florida pouch и Miami pouch выполняются по тому же самому принципу, но отличаются по длине толстокишечной доли и методам сужения терминального отдела подвздошной кишки и укрепления илеоцекального клапана [17].  Удовлетворительные результаты удержания мочи были достигнуты более чем в 90 % случаев (Рис № 2).

Резервуар с гидравлическим клапаном (по типу школьной чернильницы) был предложен и использовался Benchekroun [18]. (Рис.№ 3). Содержимое резервуара заполняет пространство между двумя слоями выходного отверстия и тем самым сжимает внутренний слой. Эта техника была оставлена большинством урологов вследствие непродолжительного эффекта континенции. Количество осложнений после выполнения данного метода цистопластики колеблется от 19 % до 40 % (несостоятельность клапана, образование фистул, некроз или стеноз стомы).

В 80-х годах методики формирования отводящей стомы по Коcки ее модификации получили широкое распространение и были признаны основными, что подтверждалось многочисленными публикациями [15,20] (Рис № 4).

Внимание урологов привлекло сообщение P.Mitrofanoff(1980) об использовании червеобразного отростка для накожного отведения мочи [12,4]. Широкое распространение методика аппендикостомии приобрела после работы Duckett, который представил собственные результаты в 1988 году. Используя  модификацию метода, получившего название «Penn pouch»,  автор впервые применил аппендикс для отведения мочи на переднюю брюшную стенку при формировании изолированного илеоцекального резервуара. Часть червеобразного отростка, после создания артифициального    мочевого    пузыря, имплантировалась  в подслизистый слой кишки. Удержание мочи наблюдалось в 100% случаев, и лишь 3-м пациентам (7,3%) потребовались повторные операции, связанные со стенозом стомы, препятствующим выполнению катетеризаций [6].

Известным методом создания мочевого резервуара с  отведением мочи по аппендикостоме стала техника «Mainz pouch -I», широко используемая в Германии с середины 80-х годов [29]. В 1990 году урологи из известной клиники города Mainz сообщили о применении аппендикостом при формировании мочевого кишечного резервуара «Mainz pouch I»у 8-ми пациентов. Все больные в послеоперационном периоде регулярно катетеризировали резервуар и удовлетворительно удерживали мочу в течение суток [24] (рис № 5 ).

Выведение континентной стомы в область пупка  впервые предложил  Sumfest J.[28].  Анастомоз с кожей выполнялся путем применения методик пластической хирургии. В дистальный отдел стомы вшивался перемещенный кожный лоскут, что позволило минимизировать количество стенозов терминального отдела стомы.

Многие урологи обратили внимание на преимущества аппендикостомии перед другими вариантами формирования удерживающих кондуитов: простота катетеризации, хорошее удержание мочи, малый риск побочных эффектов. По данным исследователей удержание мочи в течение 4-6 часов наблюдалось у 88-90% пациентов [14].

Abol-Enein и Ghoneim сообщили о создании резервуара с экстрамуральной имплантацией клапана. Предложенная техника универсальна. Выход формируется с использованием трубчатого сегмента подвздошной кишки или широкого аппендикса. Механизм действия этого удерживающего клапана объединяет две функции: он обеспечивает как отведение мочи, так и ее удержание: а) тубулярное сопротивление отводящего сегмента предотвращает утечку при низком давлении в резервуаре во время покоя; б) система клапана, включенного в стенку резервуара, обеспечивает динамический механизм удержания, действующий во время наполнения резервуара или при эпизодическом увеличении внутрирезервуарного давления [4] (рис № 6  ).

Параллельно с возникновением новых конструктивных идей в области формирования более современных мочевых резервуаров, продолжаются и разработки, преследующие цель усовершенствования стом [8]. Были предложены варианты отведения мочи с помощью  мочеточника, фаллопиевой трубы,  кожи  препуциального мешка, части желудка и т.д. [7]. Однако, в настоящее время, данные методики не находят широкого применения.

Со временем идея кишечного мочевого резервуара с накожным континентным отведением мочи заняла в современной оперативной тактике одно из приоритетных мест. Причиной тому являлась невозможность выполнения ортотопической цистопластики, как оптимального метода деривации мочи, у многих больных.

Большое значение в развитии континентных форм отведения мочи сыграло открытие Goodwin в 1959 году. Было отмечено, что детубуляризация кишечного сегмента с прерыванием циркулярных мышечных волокон и реконфигурация кишечных фрагментов в противоположном направлении приводит к ослаблению кишечной перистальтики и снижению внутрипросветного давления [13].

Сторонниками метода детубуляризации кишечной петли в разное время являлись Н.А. Лопаткин,   Мартов А.Г., Даренков С.П. (1999); Д.Я. Чухриенко,  А.B. Люлько   (1972);   М.Ф. Трапезникова, А.B. Люлько   (1989).

Математическое обоснование принципа реконфигурации было предложено Hinmann F. в 1988 году, который в своих расчетах использовал формулу объема цилиндра. В результате перевода цилиндрической формы в сферическую происходит увеличение объема резервуара, что объясняется формулой: V= 3,14R х L, где V- объем резервуара; R- радиус;  L- длина кишечного сегмента.

Детубуляризация и реконфигурация стенки кишки способствует формированию резервуара сферической формы с наибольшим объемом при наименьшей площади поверхности слизистой, контактирующей с мочой.

Следовательно, количественные показатели объема, кишечных сокращений, растяжимости и генерируемого внутрипросветного давления имеют огромное значение в функциональной состоятельности создаваемых резервуаров.

Выполнение уретерокишечного анастомоза возможно как с применением антирефлюксной защиты, так и без нее. Существуют различные точки зрения по вопросу, какой вид  анастомоза  предпочтительнее,  и  целесообразна ли антирефлюксная защита вообще. 

По мнению некоторых авторов, повреждение верхних мочевых путей при использовании кишечных сегментов наблюдается у 10-60% больных [21]. Однако по-прежнему остается не доказанным однозначно, что давление из кишечного сегмента передается в лоханку.

 Одним из серьезных осложнений после цистопластики является формирование стриктуры уретеро-резервуароанастомоза. Причиной ее развития может являться ишемия, возникшая вследствие образования мочевого затека, инфекции, неадекватной техники наложения швов или облучения мочеточников [27].