Опыт оперативного лечения недержания мочи у мужчин

У мужчин встречаются все формы недержания мочи: ургентное, стрессовое, смешанное, постоянное (тотальное). И если проблема ургентного недержания мочи может быть успешно преодолена проведением консервативной терапии, то единственным эффективным методом лечения стрессового и постоянного (тотального) недержания мочи является оперативное вмешательство. Проблема лечения стрессового и тотального недержания мочи у мужчин получила свое новое развитие в последние десятилетия прошлого века в связи внедрением в клиническую практику инновационных технологий, позволяющих компенсировать полностью или частично утраченную функцию наружного сфинктера уретры.

Цель нашей работы состояла в изучении возможностей оперативного лечения стрессового и тотального недержания мочи у мужчин имплантацией искусственного сфинктера мочевого пузыря и методом слинговой уретропексии.

С 2001 по 2006 гг. наблюдали 36 мужчин с недержанием мочи в возрасте от 23 до 83 лет. У 16 (44%) пациентов недержание мочи развилось после трансуретральной аденомэктомии, у 13 (3,1%) пациентов – чрезпузырной аденомэктомии, у 3 (8,3%) – радикальной простатэктомии, у 4 (11,1%) – перенесенной травмы таза с разрывом уретры и последующих реконструктивных операций.

Во всех случаях диагноз был подтвержден на основании стандартизированного обследования с учетом рекомендаций международного общества ICS. Комплексное урологическое обследование включало:

- сбор жалоб пациента с изучением симптомов заболевания (преобладания ирритативной или обструктивной симптоматики), анкетирование
-тщательное изучение анамнеза заболевания, с выяснением характера перенесенных травм и оперативных пособий на органах мочеполовой системы
-общий и бактериологический анализ мочи
-ультрасонографию мочевых путей, у ряда пациентов сонографию уретры
-рентгеноконтрастные исследования с обязательным выполнением ретроградной и микционной уретрографии, цистографии
-уретроцистоскопию
-комплексное уродинамическое исследование (урофлоуметрия, цистометрия наполнения, профилометрия уретры.

В некоторых случаях пациенты осматривались неврологом, для исключения нейрогенных причин заболевания.

В результате проведенного обследования у 34 (94,4%) пациентов было диагностировано стрессовое недержание мочи. В 2 (5,6%) случаях наблюдали смешанный тип недержания мочи с преобладанием ургентного компонента.

У 14 (38,9%) пациентов, неоднократно ранее оперированных по поводу стриктур уретры, была диагностирована инфравезикальная обструкция. У 4 (28,6%) из 14 больных она была обусловлена стриктурой висячего отдела уретры (у 2 больных сочеталась с дивертикулом уретры), у 8 (57,1%) – бульбозного отдела и у 2 (14,3%) больных – мембранозного отдела, в 1 случае с уретропромежностным свищом. У всех 14 пациентов первым этапом лечения были выполнены реконструктивные операции на уретре: внутренняя уретротомия – 8 (57,1%) пациентам, уретроуретроанастомоз – 3 (21,4%) иссечение дивертикула уретры – 2 (14,3%), уретроуретроанастомоз с иссечение мочевого свища.

Из 36 наблюдений операции были выполнены у 18 больных, в остальных случаях проводилась симптоматическая терапия с применением гигиенических приспособлений (уропрезервативов) и абсорбирующих прокладок. У 9 (45,0%) пациентов выполнена слинговая уретропексия, у 9 (45,0%) – имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Степень тяжести недержания мочи определяли на основании количества гигиенических абсорбирующих прокладок, используемых пациентом для сбора мочи за сутки. При этом, легкая степень тяжести определяется на основании использования 0-1 прокладки, умеренно выраженная степень тяжести на основании использования 1-2 прокладок и выраженная степень тяжести при использовании 3 и более прокладок за сутки. Во всех случаях имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря была отмечена выраженная степень недержания мочи (использование более 3-х абсорбирующих прокладок в сутки). В группе пациентов, которым выполнена слинговая уретропексия, в 4 случаях наблюдалась умеренно выраженная степень недержания мочи и в 5 случаях выраженная степень тяжести заболевания.

Результаты. Из 9 пациентов после слинговой уретропексии у 4 больных было достигнуто улучшение состояния, проявляющееся уменьшением выраженности недержания мочи, используемое количество абсорбирующих прокладок уменьшилось до 1-2 в день. У 5 пациентов эффект операции достигнут не был.

После имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря у всех 9 пациентов отмечено полное удержание мочи. Однако, в 2 случаях на 5 месяце послеоперационного периода возникли осложнения. У 1 больного на фоне перипротезной инфекции развился абсцесс правой половины мошонки, потребовавший ревизии имплантата и его удаления. Второму пациенту выполнена ревизия уретры в месте установки имплантата (в связи с неадекватным функционированием). При ревизии был выявлен дефект уретры в месте установки манжеты, в связи с чем имплантат был удален, целостность уретры восстановлена анастомозом «конец в конец». Таким образом, эффективность имплантации искусственного мочевого сфинктера в отдаленные сроки (до 45 мес.) составила 77,8%.

Обсуждение. В основе стрессового и постоянного недержания мочи лежит сфинктерная недостаточность. Причиной ее развития является повреждение наружного сфинктера уретры вследствие перенесенных оперативных вмешательств на нижних мочевых путях и травмы органов таза и промежности.

Наиболее часто недержание мочи развивается как осложнение оперативных пособий на предстательной железе. При этом, по нашим данным, оно чаще осложняет послеоперационный период эндоскопической или чрезпузырной аденомэктомии. Существует мнение, что аденомэктомия, выполненная любым способом, ослабляет сократительную способность внутреннего сфинктера примерно на 50%. Связывают это с органическими и функциональными изменениями наружного сфинктера уретры, наступающими в результате операции.

Мы не отметили увеличение числа пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии, несмотря на рост количества этих операций в нашей клинике за последние 5 лет. Эти данные согласуются с большинством исследователей, которые отмечают, что после радикальной простатэктомии недержание мочи встречается в 3% случаев.

Отдельной, наиболее тяжелой категорией больны, являются пациенты после травм таза и промежности, с травматическим повреждением уретры и последующим образованием ее стриктуры или облитерации. Для таких пациентов характерными являются неоднократные оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию инфравезикальной обструкции.
Инфравезикальная обструкция наблюдается и у пациентов с недержанием мочи, развившимся вследствие операционного травматизма. Так, мы столкнулись с инфравезикальной обструкцией у 38,9% из 36 наблюдаемых пациентов, тогда как только у 4 больных недержание мочи явилось следствием травмы таза. Возможно, что у части пациентов с инфравезикальной обструкцией причиной развития недержания явилась не оперативное вмешательство по поводу аденомы простаты, а последующие реконструктивные и эндоскопические операции, направленные на ликвидацию ее послеоперационных осложнений. При стриктурах и дивертикулах уретры, уретральных свищах первоочередными являются оперативные вмешательства, направленные на восстановление адекватной «проходимости» и целостности уретры.

Современные оперативные методы лечения недержания мочи направлены на усиление запирательного механизма уретры или полное замещение наружного сфинктера уретры. К первому типу операций относится выполнявшаяся слинговая уретропексия. Наш опыт свидетельствует о недостаточной эффективности метода при выраженной степени недержания мочи, которое наблюдалось во всех 5 случаях неэффективного лечения. Слинговая уретропексия оказалась эффективна у 4 пациентов с умеренной степенью недержания мочи. Эффективность оценивалась на основании полного исчезновения недержания мочи или изменение его умеренно выраженной степени в легкую степень проявления заболевания.

Операция по имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря направлена на полное замещение поперечно-полосатого сфинктера уретры на искусственный. Наш опыт показал, что установка искусственного сфинктера мочевого пузыря позволяет полностью избавить пациента с выраженной степенью недержания мочи от симптомов заболевания. Операция оказалась эффективной у 77,8%. В остальных 22,2% случаях мы столкнулись с послеоперационными осложнениями, причиной которых считаем перенесенные ранее неоднократные оперативные вмешательства на уретре.

Таким образом, наш опыт оперативного лечения недержания мочи у мужчин показал, что наиболее эффективным методом лечения выраженной степени недержания мочи является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.