Лечение недержания мочи у мужчин имплантацией искусственного сфинктера мочевого пузыря

На мобилизованный участок уретры накладывалась манжета, при раздувании которой достигалась компрессия пенильного отдела уретры, препятствующая непроизвольному истечению мочи. Манжета раздувалась воздухом через клапан, к которому подсоединялась небольшая ручная помпа. Методика не нашла распространения из-за наружного расположения устройства и отсутствия возможности контролировать силу компрессии уретры.

J. Berry в 1961 г. предложил использовать акриловый протез, который имплантировался между бульбокавернозными и бульбоспонгиозными мышцами. Этот имплантат, предназначенный для компрессии бульбозного отдела уретры, обеспечивал механизм континеннции. Как большинство уретральных компрессионных устройств, предложенный протез производил удержание на некоторое время после своей имплантации, отдаленные результаты были неудовлетворительными. Одной из причин отрицательных результатов лечения была миграция имплантата.
В 1973 г. J.Kaufman разработал протез искусственного сфинктера мочевого пузыря из силиконового геля, заключенного в капсулу из силастика. Наружная поверхность протеза была покрыта тканью из полиуретана, продолжавшаяся в виде четырех полосок, предназначенных для фиксации приспособления в тканях. Протез имплантировался под бульбокавернозную мышцу, обеспечивая компрессию уретры. Несмотря на то, что эффективность применения этого сфинктера в лечении недержания мочи достигала 73% (J.Kaufman J., Raz S., 1979), метод не получил широкого распространения из-за частых осложнений таких как некроз и перфорация уретры, камнеобразование.

F. Scott с соав. (1973) представили прототип современного гидравлического искусственного протеза сфинктера мочевого пузыря. Это устройство известно как сфинктер Скотта. Первая модель искусственного сфинктера мочевого пузыря Скотта (AMS 721) состояла из манжеты, резервуара давления, надувающей и сдувающей манжету помп. Система была оснащена 4-мя клапанами, препятствующими току жидкости в обратном направлении. Устройство могло быть применено как у мужчин, так и у женщин. Манжета закреплялась вокруг шейки мочевого пузыря или вокруг бульбозного отдела уретры. Резервуар давления имплантировался в паравезикальное пространство, а помпы помещались в обе половины мошонки. Одна помпа использовалась для раздувания манжеты, вторая для ее сдувания. Все компоненты системы были соединены между собой силиконовыми трубками. Конструкция сфинктера Скотта позволяла устранить опасность подтекания мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления, так как оно не минуемо усиливало давление в резервуаре, помещенном в переднюю брюшную стенку, которое в свою очередь передавалось и на манжету вокруг уретры. Первые результаты успешного применения искусственного сфинктера мочевого пузыря были продемонстрированы на примере 5 пациентов. В более поздних работах были описаны 34 успешные имплантации протеза искусственного сфинктера при различных формах недержания мочи (Scott F. et al., 1974). При оценке результатов лечения через 2 года положительный результат был констатирован лишь у 27 (79,4%) пациентов, при этом реимплантация потребовалась в 20% случаев (Scott F., 1978).

В 1974 г. сфинктер Скотта был усовершенствован (AMS 742). К этому времени были выявлены недостатки старой конструкции: большое количество компонентов устройства и элементов их соединения, что делало необходимым выполнение обширных разрезов тканей, удлиняло время операции и повышало риск технических осложнений – его механических поломок. В новом устройстве применялась только одна помпа – сдувающая манжету. Резервуар для жидкости, помещаемый в предпузырное пространство, играл роль баллона регулирующего давление. Наполнение манжеты осуществлялось автоматически через специальный замедляющий резистор в течение 2 минут, что давало пациенту достаточно времени для опорожнения мочевого пузыря (Scott F., 1974).

M.Rosen (1976) предложил собственную модель искусственного сфинктера мочевого пузыря. Устройство представляло из себя своеобразный зажим, на основании которого располагался баллон. Баллон через соединительную трубку соединялся с силиконовым резервуаром, помещенным в мошонку. Компрессия уретры осуществлялась при наполнении баллона изотоническим солевым раствором при надавливании на резервуар в мошонке. Для осуществления мочеиспускания больной должен был нажимать на клапан на вершине резервуара. Таким образом, пациент сам мог контролировать степень компрессии уретры и при необходимости дезактивировать систему. Эффективность применения этого сфинктера составляла 15-74% (M.Small, 1980). Несмотря на относительную простоту имплантации операция не получила распространения из-за технического несовершенства устройства.

В том же году была разработана новая модель сфинктера Скотта (AMS 761). Она представляла собой модификацию первого сфинктера Скотта, в отличие от которого имела дополнительный резервуар, регулирующий давление баллон, расположенный между манжетой и сдувающей помпой. Эта модель обладала очевидными недостатками первого устройства (AMS 721) (Montague D., 1981). В 1979 г. были разработаны сфинктеры Скотта АMS 791 и АMS 792, которые представляли собой упрощенную модификацию АMS 742. В них уменьшено количество элементов соединения системы, а резистор, препятствующий быстрому заполнению манжеты, помещался в специальном стальном каркасе. АMS 792 предназначался для имплантации манжеты на область шейки мочевого пузыря, а АMS 791 на бульбозный отдел уретры (Stephenson T. et al., 1983). По данным A. Sidi и соав. (1984) применение этих сфинктеров было эффективно в 72% случаев. Авторы выделили 3 основные проблемы имплантации протеза сфинктера мочевого пузыря: сохранение инконтиненции у 55% пациентов после имплантации сфинктера на бульбозный отдел уретры и у 22% после имплантации на шейку мочевого пузыря; высокий риск развития эрозии бульбозного отдела уретры при применении баллона с давлением превышающим 80 см. вд. ст.; механические поломки сфинктеров привели к преждевременной реимплантации протеза и его компонентов в 41% случаев.

Новое поколение сфинктеров Скотта имело явное преимущество перед первой моделью. В нем было значительно уменьшено количество компонентов и их соединений, а следовательно снижалась вероятность их механических поломок и упрощалась методика имплантации, а при необходимости и ревизии устройства Так же был изменен принцип регуляции давления в манжете, которое стало зависеть от характеристик баллона и подбиралось индивидуально от 40 до 110 см вод. ст. (Montague D., 1984).

Главным недостатком этих типов искусственных сфинктеров была необходимость выполнения 2-х этапного оперативного вмешательства. После имплантации системы она не активировалась до заживления послеоперационной раны первичным натяжением и уменьшения отека тканей в области манжеты. Затем выполняли повторную операцию для осуществления последнего соединения и активации устройства. При этом было доказано, что такая методика уменьшает риск возникновения ранней эрозии в месте наложения манжеты (Lindner A., Kaufman J.J., Raz S., 1983).

Опыт применения имплантируемых устройств, накопленный в 1970-х годах позволил сформулировать основные требования к искусственным сфинктерам мочевого пузыря: 1) наличие приспособления для осуществления компрессии уретры, 2) наличие механизма для регулирования степени компрессии уретры, 3) наличие механизма, повышающего давление в системе при повышении внутрибрюшного давления, 4) подкожная имплантация всех компонентов искусственного сфинктера, 5) наличие возможности произвольного контроля за работой устройства со стороны пациенты, 6) техническая надежность. Всем этим требованиям в полной мере отвечает современная модель искусственного сфинктера мочевого пузыря Скотта (AMS 800), которая была разработана в 1983 г. Она не претерпела кардинальных изменений до настоящего времени. В нее были внесены лишь незначительные усовершенствования в устройстве манжеты в 1987 г. и в 1988 г., был изменен цвет соединительных трубок.

В сентябре 2006 г. в Великобритании были представлены результаты оперативного лечения 11 больных недержанием мочи с использованием искусственного мочевого сфинктера новой конструкции. Устройство работает по тому же принципу, что и современный сфинктер Скотта, но отличается количеством компонентов, устройством манжетки и помпы. Оно состоит: из двух резервуаров, регулирующих давление, которые имплантируются в паравезикальное пространство; манжеты, не имеющей складок и принимающей округлую форму при активации, что по мнению авторов, имеет важное значение в профилактике развития атрофии и эрозии уретры. Система имплантируется в виде моноблока из двух разрезов промежностного и пахового. Активация осуществляется через 2-4 недели в стационарных стерильных условиях через помпу в мошонке путем прокола самозаклеивающей части. Возможность активации таким способом авторы считают одним из положительных отличий от искусственного мочевого сфинктера AMS 800. Авторы отмечают два случая осложнения, которые имели место в раннем периоде внедрения системы из-за несовершенства манжетки, в последующем такие осложнения не встречались (S.Knight et.al., 2006). В сентябре 2006 г. английскими учеными были представлены результаты оперативного лечения 11 больных недержанием мочи со сфинктерной недостаточностью с использованием искусственного сфинктера мочевого пузыря собственной конструкции. Новый сфинктер отличается от сфинктера AMS 800 количеством элементов, устройством манжеты и помпы. Он имеет два резервуара (регулирующего и снижающего давление), имплантируемых в паравезикальное пространство. Его манжета округлой формы не имеет складок в активизированном состоянии за счет специальной застежки, что по мнению авторов, имеет важное значение в профилактике развития атрофии и эрозии уретры. Система имплантируется в виде моноблока, то есть все компоненты соединены между собой соединительными трубками. Имплантация выполняется из двух разрезов промежностного и пахового. Активация осуществляется через 2-4 недели в стационарных стерильных условиях через помпу в мошонке путем прокола самозаклеивающей части. Возможность активации таким способом авторы считают одним из положительных отличий от искусственного мочевого сфинктера AMS 800. Авторы отмечают два случая осложнения в раннем периоде внедрения. Они связывают их с несовершенством первоначального варианта манжеты.

Показанием к имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря служит недержание мочи со сфинктерной недостаточностью, этиология которой может быть различна: перенесенные операции на простате, травматические повреждения тазовых органов, врожденные и приобретенные нейрогенные расстройства мочеиспускания, сопровождающиеся сфинктерной недостаточностью. В настоящее время имплантация искусственного сфинктера рассматривается как операция выбора у мужчин с выраженной степенью сфинктерной недостаточности (Schreiber F., 1991). Лучшей моделью искусственного сфинктера, несмотря на его техническое несовершенство, общепризнан сфинктер Скотта последнего поколения (Schileru G., 1984). По данным H. Ratan и соав. (2006) в мире выполнено около 100 000 имплантаций различных сфинктера Скотта.

Современная модель сфинктера Скотта изготовлена из силикона и представляет собой трехкомпонентное устройство, состоящее из: манжеты, обеспечивающей компрессию уретры; резервуара для жидкости с регулируемым давлением; помпы, объединенной с контрольным блоком давления. Все элементы устройства связаны в единую систему посредством изгибостойких соединительных трубок. Соединительные трубки стыкуются между собой с помощью оригинальных коннекторов (муфт). Для облегчения ориентира при соединении трубок устройства они окрашены в разные цвета. Трубка, отходящая от резервуара темного цвета, а от манжеты – светлого.

Степень компрессии, создаваемая искусственным сфинктером на уретру, определяется длиной манжеты и объемом резервуара. Длина манжеты и объем резервуара у мужчин подбирается индивидуально в зависимости от места имплантации (бульбозный отдел или шейка мочевого пузыря) и от клинической задачи. В комплекте искусственного сфинктера мочевого пузыря поставляется несколько манжет разной длины от 4 до 11 см. При этом, ширина манжеты всегда стандартная и составляет 2 см.

Выбор объема резервуара так же определяет силу компрессии создаваемой манжетой на уретру. В комплекте искусственного сфинктера мочевого пузыря поставляется 5 резервуаров различной вместимости от 16 до 24 мл. Чаще используется резервуар объемом 22 мл.

Помпа искусственного мочевого сфинктера имеет сложное строение. Внутри ее находится клапанный механизм, осуществляющий регулирование давления в манжете и обеспечивающий односторонний ток жидкости. Протез AMS800 имеет приспособление, позволяющее дезактивировать систему извне с помощью нажатия на специальную кнопку, расположенную на верхушке помпы – кнопку дезактивации.

В нормальном состоянии манжета наполнена и создает компрессию, способствующую перекрытию мочеиспускательного канала. Давление в манжете, необходимое для закрытия мочеиспускательного канала регулируется с помощью резервуара. Для обеспечения континенции это давление должно незначительно превышать давление в мочевом пузыре. Обычно давления 60-70 см. вод. ст. достаточно для обеспечения континенции даже при кашле, чихании и напряжении тела. При сдавлении помпы извне жидкость перекачивается из манжеты в резервуар, опорожненная манжета освобождает мочеиспускательный канал и моча изливается из мочевого пузыря. Из-за разницы давления в системе манжета вновь автоматически наполняется и сдавливает мочеиспускательный канал. В контрольной системе помпы существует механизм, который задерживает обратную перекачку жидкости из резервуара в манжету в течение 2-3 минут, что является достаточным для осуществления акта мочеиспускания. При необходимости более длительного открытия уретры можно нажать кнопку дезактивации и блокировать обратную перекачку жидкости из резервуара, продлив время свободной проходимости мочеиспускательного канала.

По данным различных авторов эффективность применения AMS 800 при лечении недержания мочи у мужчин составляет от 75 до 92% (Litwiller S., et.al., 1996; Singh G., Thomas D., 1996; Leibovich B., Barrett D., 1997; Bosch J., et al., 2000). Эффективность имплантации AMS 800 превосходит результаты применения старых модификаций сфинктера Скотта, которые в настоящее время имеют лишь историческое значение. По данным многоцентрового исследования 486 больных, перенесших имплантации сфинктеров AMS 742 и AMS 791 было установлено, что вероятность положительного результата лечения через 27 мес. после операции составляет 77±4,5% (Stephenson T., Mundy A., 1985; Furlow W., Barrett D., 1986; Gonzalez R. et. al., 1989).
Наиболее часто искусственный сфинктер мочевого пузыря имплантируется у мужчин с недержанием мочи, развившимся после оперативных вмешательств на предстательной железе (Bazo Morales A. et.al., 2005). Достаточно высокая эффективность метода в коррекции сфинктерной недостаточности у мужчин во многом объясняется основными принципами отбора пациентов для выполнения операции, сформулированными в 1980-х годах. Прежде всего это наличие сфинктерной недостаточности при отсутствии инфрафезикальной обструкции и изменений со стороны верхних мочевых путей. Кроме того, обязательным является сохраненная емкость мочевого пузыря (около 200 мл), отсутствие гиперактивности детрузора и мочевой инфекции, жизнеспособность тканей уретры в месте имплантации манжеты, отсутствие прогрессирующих неврологических заболеваний, а так же отсутствие психических нарушений и делирия. Кроме того, искусственный сфинктер в ряде случаев имплантируется пациентам с нейрогенной дисфункцией мочеиспускания (Singh G., Thomas D., 1995; Kronner K. et al., 1998). Важным моментом является осознание пациентом того, что ему предстоит быть на пожизненном наблюдении у врача и знание им возможных нежелательных осложнений операции (Mundy A., Stephenson T., 1984).

При интерпретации результатов имплантации искусственного сфинктера необходимо учитывать, что у ряда больных может сохраняться незначительное недержание мочи, но в гораздо меньшей степени чем до операции (Goldwasser B., Furlow W., Barrett D. et al., 1987; Nurse D., Mundy A., 1988; Fishman I., Shabsingh R., Scott F. et al.,1989; Montague D., 1992; Leo M., Barrett D., 1993). A.Gousse и соав. (2001) сообщили, что из 72 оперированных пациентов положительного результата лечения удалось добиться в 74% случаев. У 27% больных было констатировано полное удержание мочи, 32% - использовали 1 абсорбирующую прокладку в день, 15% - от 1 до 3 прокладок. По данным F.Haab с соав. (1997), исследовавшим качество жизни у 54 пациентов после успешной имплантации искусственного сфинктера отмечено значительное уменьшение среднего количества используемых абсорбирующих прокладок с 2,75 до 0,97 (p<0,001). По другим сведениям, количество абсорбирующих прокладок в среднем уменьшилось с 6,5 до 0,7 (Elliott D., Boone T., 2001).

Интересны данные о качестве жизни мужчин после имплантации искусственного сфинктера Скотта в отдаленном периоде наблюдения, опубликованные D.Montague с соав. в 2001 г. Из 113 опрошенных пациентов 28% оценивали свое состояние как очень хорошее, 45% - удовлетворительное, 6% - неудовлетворительное, 18% - затруднялись с ответом и 4% испытывали крайнее неудовлетворенность результатами лечения. По другим данным, хорошие результаты лечения отметили 58% пациентов, удовлетворительные - 19%, неудовлетворительные - 23%. При этом, качество жизни пациентов коррелировало с количеством используемых в сутки абсорбирующих прокладок (р=0,0005) и моделью сфинктера Скотта (р=0,028), но не с количеством ревизий имплантата (р=0,521) (Gousse A.et.al., 2001).

Важной составляющей оценки результатов лечения недержания мочи методом имплантации искусственного сфинктера является количество преждевременных реимплантаций. Данные о частоте реимплантации искусственного сфинктера, встречаемые в литературе, достаточно сильно отличаются друг от друга. Так A. Klijn и соав. (1998) столкнулись с необходимостью выполнения ревизии протеза с заменой его компонентов у 15,3% пациентов, а D. Montague (1992) у 21,1% больных. При этом, в первом случае длительность наблюдения составила 28 месяцев, а во втором – 14 месяцев. Однако, учитывая то, что сфинктер Скотта рассчитан на бесперебойное функционирование в течение 10 лет, наиболее объективным является оценка этого параметра в длительном сроке послеоперационного наблюдения. F.Maillet и соав. (2004) опубликовали данные исследования, согласно которым в течение первых 5 лет после операции вероятность реимплантации составляет 26%. При последующем 8 летнем наблюдении вероятность реимплантации увеличилась до 50%. По данным S.Fulford и соав. (1997), охватывающим более чем 10 летний период наблюдения, ревизия искусственного сфинктера мочевого пузыря выполняется в 80% случаев. Согласно другим данным, она не превышает 66% случаев (Venn S., Greenwell T., Mundy A., 2000).

Осложнения имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря подразделяются на медицинские и технические, связанные с механическими повреждениями устройства. К медицинским осложнениям наравне со стандартными осложнениями оперативных вмешательств относятся: некроз и перфорация уретры, атрофия уретры, перипротезное инфицирование, нарушение тока жидкости, наполняющей систему вследствие технических погрешностей, допущенных при выполнении вмешательства. В среднем время возникновения осложнений после имплантации сфинктера Скотта у пациентов с недержанием мочи после операций на простате и уретре составляет 31,7 месяцев, а у неврологических больных 45,17 месяцев (Bosch J. et. al., 2000).
Наиболее непредсказуемым и частым осложнением имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря является атрофия тканей уретры и шейки мочевого пузыря в месте установки манжеты. Оно проявляется возобновлением недержания мочи через некоторое время после достижения положительного результата лечения. Причину его возникновения видят как в неизбежном нарушении трофики тканей уретры из-за постоянной их компрессии, так и в неправильном выборе диаметра манжеты и силы осуществляемого ей давления (Rahman N. et al., 2005). Осложнение устраняется уменьшением диаметра манжеты без увеличения давления в системе перемещением манжеты в другое место или имплантацией дополнительной манжеты (Guralnick M. et. al., 2002). Одним из способов профилактики этого осложнения является имплантация дополнительной манжеты (Montague D., Angermeier K., 2001).

Впервые об установке дополнительной манжеты сообщил C.Brito с соав. (1993). Авторы успешно применили дополнительную манжету 80% пациентам с рецидивировавшим после имплантации искусственного сфинктера недержанием мочи. Впоследствии J.Kowalczyk с соавт. (1996) опубликовали результаты первичной имплантации 2-й манжеты 85 пациентам, из которых у 97% удалось добиться полной континенции. При этом, эрозия уретры наблюдалась в 10% случаев, а инфекционные осложнения, требовавшие удаления устройства наблюдались у 1% пациентов. R. O'Connor с соав. (2003) провели ретроспективное сравнительное исследование у 56 пациентов после простатэктомии, которым были имплантированы искусственные сфинктеры с одной и двойной манжетами. При этом, результаты лечения во второй группе были значительно выше чем в первой, а процент встречаемых осложнений был сопоставим в обеих группах.

Самым грозным осложнением, требующим удаления всех компонентов системы, является развитие перипротезной инфекции, которая встречается в 5-17% случаев (Linder A., Kaufman J., Raz S., 1983). Это осложнение имеет прямую зависимость от соблюдения правил асептики и антисептики (Scott F., 1989). Для его профилактики наравне с парентеральным введением антибактериальных препаратов, рекомендуют заблаговременно обрабатывать (2-3 раза в день) операционное поле антисептиками и выполнять периодическое орошение раны растворами антибиотиков во время операции (Sidi AA, Sincha B, Gonsalez R., 1984; Light J., Reynolds J., 1992). Важное место в предотвращении инфицирования отводят санации мочи (Furlow W.L., Barrett D.M., 1986).

Суммируя накопленный в литературе опыт H.L.Ratan и соав. (2006), сформулировали основные положения профилактики перипротезной инфекции при имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря: 1) специально подготовленная операционная с повышенными требованиями к стерильности; 2) стерильность устройства для имплантации; 3) применение кожных антисептиков до операции; 4) бритье операционного поля в операционной; 5) использование водонепроницаемого хирургического белья; 6) ирригация антибиотиками операционной раны; 7) тщательный коагуляционный гемостаз; 8) опытный хирург; 9) применение антибиотиков широкого спектра действия.

Нагноение любой из составных частей сфинктера требует удаления всего протеза (Mundy A., Stephenson T., 1984). По мнению J.Bosch и соав. (2000), после удаления искусственного сфинктера вследствие развития перипротезной инфекции в последующем может быть рассмотрен вопрос повторной имплантации протеза.

Некроз или перфорация уретры были наиболее характерны для старых моделей сфинктера Скотта, при их применении частота осложнения достигала 24% (Linder A., Kaufman J., Raz S., 1983) Причина этих осложнений кроется в ошибке при выборе диаметра манжеты или силы ее компрессии, а так же в выраженных рубцовых изменениях уретры после перенесенных ранее оперативных вмешательств и лучевой терапии. Эти осложнения также требуют удаления всего устройства. F.Schreiber (1985) с целью профилактики этого осложнения предложил захватывать в манжету вместе с уретрой луковично-губчатые мышцы. Другие авторы предлагают имплантировать баллон с заведомо низким давлением или манжету больше нужного диаметра сознательно, идя на возможность появления стрессового недержания мочи. При его возникновении выполняется повторная операция для сужения манжеты или увеличения давления в манжете. Неправильный выбор диаметра манжеты и силы производимой ей компрессии может привести к атрофии тканей уретры или шейки мочевого пузыря, что может привести к возобновлению недержания мочи (Webster G., Sihelnik S.,1984). Это осложнение устраняется уменьшением диаметра манжеты без увеличения давления в системе или перемещением манжеты в другое место (Barrett D., Furlow W., 1984).

Согласно данным литературы, внедрение первичной дезактивации искусственного сфинктера мочевого пузыря значительно снизило встречаемость таких осложнений как некроз, перфорация и инфицирование (Stephenson T., 1983).

К медицинским осложнениям следует отнести и нарушение тока жидкости за счет кристаллизации раствора наполняющего систему, а так же засорения резистора сгустками крови, фрагментами тканей, попавших при имплантации в систему. Осложнение устраняется при замене помпы (Brown J.A., Elliott D., Barrett D., 1998).

Перегиб соединительной трубки и миграцию помпы так же принято относить к медицинским осложнениям, так как их развитие является следствием погрешностей в технике исполнения операции. К медицинским осложнениям следует отнести и нарушение тока жидкости за счет кристаллизации раствора, наполняющего систему, а так же засорения резистора сгустками крови, фрагментами тканей, попавших при имплантации в систему (J.Brown, P.Morales, 1984; G.Taylor, R.Lebowitz, 1985). Эти усложнения устраняются при замене компонентов системы.
Технические (механические) осложнения после имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря встречаются в 7,6-21% случаев (Webster GD, Sherman ND., 2005). К наиболее частым техническим осложнением относится разгерметизация - подтекание наполнителя (изотонического раствора) из различных элементов системы (Wang Y., Hadley H., 1991). Разгерметизация устройства составляет 75% всех случаев преждевременной репарации (Bazo Morales A., et al., 2005). Вторым по частоте осложнением является неисправность клапанов и резистора (Light J., F.Scott, 1984). Замена контрольного блока обычно не представляет трудностей, так как он расположен в мошонке возле пахового кольца.

Вопрос о замене сфинктера или его компонентов вышедших из строя при возникновении механических поломок не имеет однозначного решения. Большинство авторов, при возникновении технических осложнений (механических поломок) пропагандируют замену вышедшего из строя компонента сфинктера (Duncan H., Mclnerney P., Mundy A., 1993; Maillet F. et al, 2004). Однако ряд авторов, практикую замену всего искусственного сфинктера (Clemens J. et al., 2001; Fulford S., et al., 1997). H. Ratan с соав.(2006) считают, что замена всего сфинктера целесообразна в случае развития осложнений в позднем периоде, когда в скором времени возможна постановка вопроса о плановой замене устройства.

Необходимо отметить, что с внедрением современной конструкции сфинктера Скотта отмечено значительное снижение числа медицинских и технических осложнений (Альфтан О., Сари А., 1985; Schreiter F., 1985).

S.Wilson с соав. (2003) усовершенствовали технику имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря, предложив выполнять операцию из одного пеноскротального доступа. Авторы сообщили о полном удержании мочи у 66% наблюдаемых пациентов. При этом, не было отмечено увеличения количества осложнений по сравнению с традиционной техникой операции. Среди достоинств этого доступа рассматривается возможность более дистального наложения манжеты на уретру, меньшая травматичность, уменьшение риска послеоперационных воспалительных осложнений. В 2005 г. C. Sellers с соав. опубликовали данные о возможности одновременной имплантации пациентам после радикальной простатэктомии из искусственного сфинктера мочевого пузыря и протеза полового члена. Эти усовершенствования техники выполнения операции требуют дальнейших исследований.

Таким образом, имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря одна из наиболее перспективных методик коррекции недержания мочи у мужчин со сфинктерной недостаточностью, требующая дальнейшего всестороннего изучения.