2.1. Принцип работы мочеточников и

кишечного резервуара.

Выполнение интестиноцистопластики с формированием накожной мочеудерживающей стомы преследует несколько целей:

1) обеспечение адекватного пассажа мочи из терминальных отделов мочеточников;

2) накопление мочи в резервуаре и непосредственно её эвакуация.

 Возможности обеспечения адекватного пассажа из мочеточников и обоснованность использования антирефлюксной защиты будут рассмотрены нами с точки зрения физических закономерностей, происходящих при взаимодействии верхних мочевых путей и неоциста.

Вопрос об антирефлюксной защите на протяжении многих лет остается открытым. Существует множество разнополярных мнений по данной теме. Для того, чтобы попытаться разобраться в этой  проблеме, важно понять физиологию мочеточника, его состояние при наличии антирефлюксной имплантации и без неё.

  Необходимость максимальной защиты почек на протяжении эволюции привела к развитию сложной мочеотводящей системы, важным компонентом которой является мочеточник. Последний выполняет две функции. Первая заключается в транспортировке экскретируемой почкой мочи в мочевой пузырь, вторая – защита почки, как стратегически важного органа, от возможного рефлюкса. Этому способствует анатомия мочеточника, его протяженность, диаметр, анатомические и функциональные особенности.

Давление жидкости в просвете мочеточника складывается из давления, создаваемого собственной мускулатурой мочеточника, которое зависит от ее состояния и тонуса, и внешнего воздействия - давления  забрюшинного пространства и брюшной полости.  Сила, оказываемая внешним давлением, равна произведению давления на площадь. Чем шире мочеточник, тем сила воздействия в данном месте больше. Следовательно, при увеличении его внешнего радиуса будет повышаться и сила экзогенного воздействия, обладающая мощным изгоняющим эффектом.

По мнению многих авторов именно воздействие забрюшинно­го давления при нормальном тонусе и наполнении мочеточника позволяют ему осуществлять свою деятельность в широких пределах с наименьшими затратами на активное сокращение гладкомышечных элементов ( Ю.А. Пытель, 1982.; I. Karnak, et al., 2001).

 

При имплантации мочеточников без антирефлюксной защиты отсутствие клапана в неоустье приводит к возможности продвижения жидкости, как в резервуар, так и обратно.

В начале наполнения неоциста ведущая роль в работе мочеточниково-резервуарного сегмента принадлежит пассивным фак­торам.Создание резервуара с низким внутрипросветным давлением способствует свободному поступлению мочи из мочеточника в резервуар за счет положительного градиента давлений - возникает пассивное расширение устья.

Согласно закону сообщающихся сосудов уровень жидкости, на определенном этапе наполнения, должен выровняться.  Когда уровень мочи достигает устья, в действие включаются активные факторы транспорта мочи из мочеточника, необходимые для преодоления сил сопротивления, создаваемых возрастающим внутрирезервуарным давлением.  В этом случае первым фактором изгоняющей силы из мочеточника является  гидростатическое давление, создаваемое столбом жидкости  над устьем. Оказываемое  силовое воздействие прямо пропорционально гидростатическому давлению, т.е. высоте столба жидкости над отверстием. В вертикальном положении тела, при длине мочеточника 20-25см, гидростатический  перепад  давления может достигать 20—25 см вод. ст. (Пытель Ю.А., и соавт. 1992). Создаваемое в процессе движения вращение порции мочи снижает давление этой порции на стенку   мочеточника, что и придает ей однонаправленный вектор движения, тем самым, уменьшая энергозатраты на прохождение мочеточника и максимально  ускоряя это движение.

Вторым фактором является перистальтика мочеточника. Ее адекватное функционирование облегчает работу системы, т.к. добавочное давление, создаваемое перистальтикой будет удерживать уровень жидкости в мочеточнике гораздо ниже, чем в рассматриваемом резервуаре.

Таким образом, суммарное давление порции мочи складывается из давления по оси мочеточника и давления его стенки, являющимися основополагающими  факторами в процессе транспортировки жидкости.

Противоположной силой, пытающейся прогнать мочу ретроградно по мочеточнику является давление, создаваемое в просвете неоциста внешними факторами, которым относятся абдоминальное давление, натяжение стенок резервуара и величина столба жидкости над устьем. В случае отсутствия клапанной защиты «здоровый» мочеточник имеет достаточную протяженность, необходимую для подобных динамических перестроек. Резкое повышение внутрирезервуарного давления при напряжении мышц брюшной стенки, а так же повышение давления в наполненном резервуаре «гасится» по длине мочеточника. Чем уже и длиннее мочеточник, при его нормальном тонусе, тем большая сила противодействует ретроградному току мочи, т.е. развитию рефлюкса.

При  выполнении антирефлюксной имплантации мочеточника появляется дополнительный фактор защиты верхних мочевых путей, препятствующий ретроградному продвижению мочи путем смыкания стенок его интрамурального отдела. Возникно­вение перепадов давления в мочевом пузыре и в терминальном отделе мочеточника позволяет замыкательному аппарату  активно функционировать. В этом случае, транспорт порции мочи в просвет мочевого пузыря, при выполнении антирефлюксной имплантации мочеточников, возможен лишь по достижении избыточного гидростатического давления в просвете его терминального отдела:

 ΔР = ρgΔh,

где ρ - плотность  мочи;

g – ускорение свободного падения;

Δh – разность высот жидкости между мочеточником и резервуаром, за счет которого создается сила  F = ΔР х Δh, воздействующая на устье, т.е. добавочное давление создает добавочную силу.

Столь высокое гидростатическое давление достигается двумя компонентами: уровнем жидкости над устьем и силой перистальтических сокращений мочеточника. Составляющими сопротивления клапана являются: диаметр выходного отверстия, степень его сжатия окружающими тканями и компрессионное давление, оказываемое столбом жидкости в случае, когда её уровень в резервуаре выше уровня устья мочеточника. При этом, чем больше показатели сопротивления клапана, тем больше должна быть разница в давлениях.

Таким образом, использование антирефлюксной защиты верхних мочевых путей обеспечивают с одной стороны, свободное поступление порции мочи из терминального отдела мочеточника в резервуар, а с другой — возможность замыкания просвета мочеточника для предотвращения ретроградного  поступления мочи из резервуара.

 

По нашему мнению, в случае удовлетворительного состояния мочеточников, их адекватной работы, при формировании резервуара большого объема с низким внутрипросветным давлением, можно обойтись без антирефлюксной защиты. Обоснованность ее применения правомерна при анатомической и функциональной несостоятельности мочеточников, когда наличие клапана является первой, а иногда и единственной защитой от возможного рефлюкса.