Недержание мочи

Недержание мочи может развиться после любого хирургического вмешательства на предстательной железе. При этом после операции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы недержание мочи развивается довольно редко, тогда как после выполнения радикальной простатэктомии, частота этого осложнения составляет от 1 до 87%. Такие значительные колебания связаны с отсутствием единого критерия определения недержания мочи, оптимальных сроков для оценки отсутствия или наличия данного осложнения, методов получения информации от больных, техники оперативного вмешательства. Кроме того, некоторые специалисты включают в группу пациентов с осложнениями и тех больных, у которых недержание наблюдалось и до операции, то есть не является следствием вмешательства.

Недержание мочи является одним из самых неприятных осложнений после операции на предстательной железе. Связано это главным образом с тем, что это явление неблагоприятным образом воздействует на социальную, а также психологическую сферы жизни больного. В связи с тем, что в последнее время в клиническую практику было внедрено большое количество программ, способствующих раннему выявлению рака предстательной железы, частота проведения радикальной простатэктомии значительно увеличилась. Поэтому возросло и количество пациентов с послеоперационными осложнениями, в частности с недержанием мочи в результате радикальной простатэктомии.

Патофизиологические особенности развития недержания мочи в результате операций на предстательной железе

И у мужчин, и у женщин нет такого анатомического образования, которое может быть визуализировано при осмотре, как сфинктер. Вместо него существует целая система, состоящая из гладкомышечных клеток и поперечно-полосатых волокон, которые берут на себя обязанности сфинктера.

У представителей мужского рода подобная система состоит из двух отдельных друг от друга структур:
1. Гладкомышечный сфинктер, который объединяет основание мочевого пузыря, мышечные клетки уретры (пред- и простпростатического сегмента) и периуретральные ткани.
2. Поперечно-полосатый сфинктер, который в некоторой степени является частью мышечных элементов уретры и находится отдельно от поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна, которая окружает его.

Чтобы облегчить восприятие патофизиологических механизмов, которые лежат в основе развития недержания мочи после хирургического вмешательства на простате, можно выделить две области, которые отвечают за удержание мочи. Первый сегмент представлен проксимальным уретральным сфинктером, который включает в себя мышечные элементы основания мочевого пузыря, его шейки (пузырно-уретральный сегмент) и простатической частью уретры, доходящей до середины семенного холмика.

Второй сегмент состоит из дистального уретрального сфинктера, который тянется от середины семенного холмика до луковичного отдела уретры. Если рассматривать послойно изнутри кнаружи строение дистального уретрального сфинктера, то он состоит из:
- гладкомышечных клеток стенки уретры;
- поперечно-полосатого слоя сфинктера, который в основном содержит в своем составе медленно сокращающиеся волокна, что обеспечивает долговременный тонус;
- третий слой скелетной мускулатуры, состоящий главным образом из быстро сокращающихся волокон, которые активизируются при стрессовых ситуациях, а также при кашле, смехе, чихании или поднятии тяжестей.

Иннервация проксимального уретрального сфинктера в основном происходит из автономной нервной системы за счет ветвей, отходящих от тазового сплетения. При проведении нейрогистологических исследований было установлено, что за иннервацию дистального уретрального сфинктера отвечает как автономная система (холинэргические и адренергические волокна), так и соматомоторные волокна, которые отходят от срамного нерва.

До сих пор остается до конца не понятен механизм взаимодействия гладкомышечных клеток и поперечно-полосатой мускулатуры в процессе удержания мочи. Однако во время операции следует внимательно относится как к дистальному, так и к проксимальному сфинктерам. Чтобы избежать инконтиненции мочи после хирургической манипуляции на предстательной железе необходимо, чтобы оба сфинктера в ходе операции оставались интактными.

Помимо непосредственного повреждения сфинктерного аппарата, к недержанию мочи после оперативного вмешательства может привести любая дисфункция детрузора (его нестабильность или низкая растяжимость мочевого пузыря, а также их сочетание), в результате которой возрастает давление внутри мочевого пузыря. Когда это значение превысит величину давления, которое обеспечивают сфинктеры уретры, моча самопроизвольно будет поступать в дистальные отделы мочевыводящих путей.

Причины инконтенции мочи после хирургических вмешательств на простате

Несостоятельность сфинктеров

У мужчин несостоятельность (недостаточность) сфинктеров можно диагностировать при наличии подтекания мочи в ответ на повышение внутрибрюшного давления. Традиционные и трансуретральные вмешательства на предстательной железе влияют только на проксимальный сфинктер. В этом случае за удержание мочи отвечает дистальный сфинктер, который остается интактным.

При выполнении трансуретральной резекции манипуляции дальше семенного холмика могут привести к повреждению дистально сфинктера, что вызовет инконтенцию мочи. Такая ситуация может возникнуть в классическом варианте при передней резекции тканей между 11 и 2 часами условного циферблата в связи с невозможностью визуального определения контуров семенного холмика.

При выполнении радикальной простатэктомии проксимальная область дистального сфинктера удаляется вместе с семенным холмиком и апикальной частью предстательной железы. Поэтому вероятность развития послеоперационного недержания мочи напрямую зависит от сохранности дистального сфинктерного аппарата.

В некоторых научных исследованиях изучались предоперационные факторы риска, которые могли бы повлиять на развитие недержания мочи после проведения простатэктомии. Наибольшее влияние оказывали следующие факторы: проведение ранее трансуретральной резекции, радикальные операции (брюшно-промежностные резекции) или травматические повреждения в области таза или лучевая терапия в анамнезе.

В своей работе Eastham вместе с коллегами провел многофакторный анализ 518 больных после радикальной простатэктомии. В результате удалось выявить четыре фактора, которые предрасполагали к развитию послеоперационного недержания мочи: возраст, техника операции, стриктура пузырно-уретрального анастомоза, а также резекция сосудисто-нервных сплетений. С точки зрения техники, очень важно сохранить достаточную длину уретры, совершать как можно меньше манипуляций на уретре во время краевой диссекции и прикреплять уретру и шейку мочевого пузыря к латеральным областям тазовой фасции путем наложения анастомозирующих швов.

Нет единого мнения относительно роли, которую играет шейка мочевого пузыря в процессе удержания мочи. Некоторые исследователи полагают, что целостность шейки мочевого пузыря является очень важным фактором, препятствующим развитию недержания мочи после операции на предстательной железе. Эти авторы предпочитают различные методики тубуляризации в ходе реконструкции шейки мочевого пузыря. Другие клиницисты предлагают во время выполнения радикальной простатэктомии как можно бережнее относиться к шейке мочевого пузыря. По их мнению это поможет снизить риск развития недержания. Однако в настоящее время нет объективных (уродинамических) данных, которые подтверждали бы функцию шейки мочевого пузыря в удержании мочи. После операции основной сегмент, который отвечает за удержание мочи, находится между мембранозным отделом уретры и уретровезикальным анастомозом.

Дисфункция мочевого пузыря

Нарушение функции мочевого пузыря проявляется нестабильностью детрузора или снижением растяжимости стенки этого органа. Это состояние играет не маловажную роль в развитии послеоперационной инконтиненции мочи при вмешательствах на предстательной железе. В случае позднего выявления этих нарушений значительно снижается эффективность лечения. По поводу данного состояния существуют научные публикации. Например, Leach и соавторы описывают в своем исследовании уродинамические данные обследования 210 больных с послеоперационным недержанием мочи при вмешательствах на простате. Среди этих пациентов 159 перенесли радикальное удаление предстательной железы, 51 пациента с доброкачественным новообразованием прооперировали трансуретрально или открытым способом. У 40% пациентов выявлялись симптомы стресс-инконтиненции, у других 40% больных она сочеталась с нестабильностью детрузора или уменьшением растяжимости мочевого пузыря и лишь в 20% случаев было диагностировано изолированное нарушении функции детрузора. Сходные результаты получили и другие ученые (Yalla и сотрудники). В их исследовании из 21 больного (5 после радикальной простатэктомии и 16 после трансуретральной резекции предстательной железы) у 32% отмечались симптомы нарушения функции мочевого пузыря разной степени выраженности, у 68% выявлялись признаки стресс-инконтиненции. У 10% пациентов наблюдалась смешанная форма недержания.

Нарушение функции мочевого пузыря после хирургического вмешательства на простате чаще всего проявляется нестабильностью детрузора, гораздо реже – уменьшением растяжимости мочевого пузыря. Однако в своем исследовании Foot с соавторами получили другие результаты. Среди 26 пациентов, которые прошли уродинамическое обследование до и после выполнения радикальной простатэктомии, у 20 больных через 3 месяца после оперативного лечения снизилась растяжимость мочевого пузыря (с или без нестабильности детрузора). Этот факт можно объяснить значительной травматизацией мочевого пузыря в ходе операции или инфравезикальной обструкцией.

Недержание мочи при переполнении (парадоксальная ишурия)

Этот тип инконтиненции мочи, который встречается довольно редко, выделяют в отдельную группу в связи с тем, что он может возникнуть не только при гиперплазии предстательной железы, но и после хирургического вмешательства на простате. Парадоксальная ишурия обычно возникает вследствие аконтрактильности мочевого пузыря, пузырно-уретрального анастомоза, который остается после вмешательства по поводу простатической обструкции, или стриктуры уретры. Без выявленной при press-flow простатической обструкции, обнаружение при эндоскопии аденоматозной ткани теряет свою значимость. Поэтому, если уродинамически не диагностирована инфравезикальная обструкция, выполнять резекцию простаты для лечения недержания мочи бессмысленно. Точно также, если уродинамически показано снижение или полное отсутствие сократительной способности детрузора, то при парадоксальной ишурии неэффективным будет проведение транстуретральной резекции или уретротомии при стриктурах. Если в ходе эндоскопического, рентгенографического и уродинамического исследования установлена инфравезикальная обструкция, которая не устраняется при помощи трансуретральной резекции и уретротомии, следует наладить искусственный отток мочи через надлобковый свищ. В дальнейшем необходимо провести полное обследование пациента, чтобы определиться с тактикой лечения.

Диагностика недержания мочи после операций на простате

Всем пациентам с подобным состоянием после хирургического вмешательства на предстательной железе необходимо:
1. Вести в течение трех дней дневник, который позволит определить количество мочеиспусканий за 24 часа, соотношение ночного и дневного диуреза, объем теряемой мочи.
2. Оценить качество жизни.
3. Выполнить 24-часовой pad-тест, при котором можно точно определить объем потерь мочи;
4. Общие анализы крови и мочи.
5. Ультразвуковое исследование.
6. Рентгенографические исследования (уретроцистография для обнаружения стриктур, цистография в вертикальном положении в двух проекциях для выявления непроизвольного подтекания мочи в проксимальный отдел уретры, цистография, позволяющая зарегистрировать трабекулярность и наличие дивертикулов).
7. Уретроцистоскопия позволяет визуализировать слизистую оболочку уретры, определить состояние пузырно-уретрального соустья и выявить наличие трабекулярности слизистой оболочки мочевого пузыря, а также присутствие дивертикулов в стенке.
8. При уродинамическом обследовании (цистометрия, урофлуометрия, press-flow, профилометрия, сфинктерометрия) можно определить растяжимость и емкость мочевого пузыря, выявить наличие и степень непроизвольных сокращений детрузора в фазу накопления, оценить состояние замыкательного аппарата уретры. Также можно одновременно зарегистрировать детрузорное давление и скорость мочеиспускания, что позволит определить признаки инфравезикальной обструкции и дисфункции детрузора.

В результате обследования можно достаточно точно выявить причину недержания мочи (неустраненная простатическая обструкция, пузырная или сфинктерная дисфункция) и подобрать оптимальную терапию.

Лечение послеоперационного недержания мочи

Выбор тактики лечения при недержании мочи после операции на простате напрямую зависит от причин возникновения данного состояния (дисфункция мочевого пузыря или несостоятельность сфинктеров). Среди возможных вмешательств выделяют:
- имплантацию сфинктера;
- фармакотерапию;
- расширительную цистопластику.

При неэффективности одного из методов лечения, можно использовать другой способ борьбы с недержанием мочи.