Инвазивный рак мочевого пузыря

Термином инвазивный рак мочевого пузыря обозначают средне- и низкодифференцированную злокачественную опухоль, которая обладает инфильтративным ростом и поражает мышечный слой и окружающие мягкие ткани. По Международной клинической классификации (издание пятое от 1997 года) инвазивный рак мочевого пузыря имеет стадии Т2 А-В, Т3 А-В, Т4 А-В.
При первичной диагностике новообразования примерно в четверти случаев обнаруживается инвазивный рак, в остальных – поверхностный.

Рак мочевого пузыря принято подразделять на поверхностный и инвазивный, так как при этих двух видах новообразования значительно различается подход к лечению и прогноз заболевания. Так, у пациентов с поверхностным раком выживаемость и продолжительность жизни выше, чем при инвазивном процессе.

Лечение пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря может быть хирургическим или терапевтическим. Хирургическое вмешательство может быть проведено с использованием эндоскопической техники (трансуртральная резекция), либо открытым путем (резекция или радикальное удаление мочевого пузыря). Консервативное лечение объединяет химиотерапию и лучевую терапию.

Оперативное лечение

При лечении большинства онкологических заболеваний единственным надежным и радикальным способом лечения является удаление новообразования вместе с пораженным органом. При ивазивном раке мочевого пузыря выполняется радикальная цистэктомия и последующее отведение мочи. Другие хирургические методики считаются паллиативными, то есть облегчают состояние пациента, не устраняя первичную опухоль.

Ниже рассмотрены основные методы лечения.

Эндоскопическая методика

Еще совсем недавно широко была распространена электрокоагуляция опухолевого образования, которая сейчас практически не применяется и может быть использована только для остановки кровотечения при распадающейся опухоли.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря при поверхностном раке считается радикальной и применяется довольно часто. Однако в последнее время появились научные работы, в которых проанализирована эффективность этого метода при поверхностной инвазии опухолевых клеток, то есть при стадии Т2А. Это стало возможным в связи с усовершенствованием эндоскопического оборудования, которое позволяет хирургу удалять обширные участки мочевого пузыря. Трансуретральная резекция может использоваться при одиночных папиллярных новообразованиях небольшого размера, рост которых преимущественно экзофитный. Эта методика подходит и в случае отказа пациента от открытой операции или при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, не позволяющих выполнить радикальное лечение.

Во время операции благодаря хорошей разрешающей способности эндоскопического оборудования, опытный уролог может контролировать удаление опухоли, определять степень ее инвазии в мышечный слой и устанавливать границы оптимальной резекции мочевого пузыря. При этом обязательно выполняют биопсию основания новообразования для морфологического и гистологического исследования, чтобы проконтролировать полноту удаления опухоли. Если радикального удаления опухолевой ткани достичь не удалось, то выполняют открытую операцию.

Открытые оперативные методы

Резекция мочевого пузыря является органосохраняющей операцией и применяется в России нечасто. За рубежом показания к этому вмешательству также ограниченны в связи с плохими отдаленными результатами и высокой смертностью, обусловленной развитием рецидивов и метастазов. Наиболее приемлемо проведение резекции при наличии одиночной опухоли, локализующейся в области верхушки или боковых стенок мочевого пузыря. При этом размер новообразования должен быть менее 3 см, а степень дифференцировки – умеренной (G1-G2). Резекцию необходимо проводить в пределах здоровых тканей, то есть отступя от края опухоли на 1,5-2 см. Обычно резекцию выполняют при раке Т2А-В, Т3А стадий, либо в случае отказа больного от радикального удаления мочевого пузыря.

При радикальной цистэктомии у мужчин удаляют не только мочевой пузырь, но и предстательную железу, семенные пузырьки и тазовые лимфоузлы, при стадии опухоли Т4А удаляют и уретру. У женщин помимо мочевого пузыря удаляют матку и придатки, уретру, тазовые лимфоузлы, производят резекцию передней стенки влагалища.

После удаления мочевого пузыря, необходимо определиться со способом отведения мочи. При выведении стомы на кожу накладывают двустороннюю нефростому или уретерокутанеостому. Другой возможностью является трансплантация мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки (операция Брикера), при этом отвод мочи также осуществляется на кожу. Можно пересадить мочеточники в сигмовидную кишку (уретеросигмоанастомоз), в этом случае мочеиспускание будет осуществляться через прямую кишку. Самым совершенным методом является ортотопическая пластика мочевого пузыря, когда удается восстановить мочеиспускание по первичной уретре. При этом мочевой резервуар формируется из сегмента подвздошной или сигмовидной кишки. Далее в него пересаживают мочеточники и накладывают анастомоз между резервуаром и оставшимся фрагментом уретры. После такой пластической операции пациенты могут самостоятельно мочиться за счет напряжения передней брюшной стенки или надавливания рукой на живот для повышения внутрибрюшного давления. При выполнении ортотопической пластики мочевого пузыря повышается качество жизни пациентов, перенесших цистэктомию. Поэтому радикальная операция больше не пугает больных, и они чаще соглашаются на подобное вмешательство. Расширению показаний к радиальной операции способствовало и снижение внутрибольничной летальности с 10-15% до 2-3%. Это стало возможным в связи с усовершенствованием технических моментов операции и благодаря использованию современного шовного материала.

За пациентами после цистэктомии с отведением мочи в кишечник или на кожу необходимо вести постоянное диспансерное наблюдение. Они регулярно должны сдавать биохимические показатели крови, выполнять УЗИ верхних мочевыводящих путей (чтобы исключить нарушение оттока мочи), КТ и рентгенографию легких (чтобы исключить рецидив рака и метастазирование). Помимо этого необходимо исследовать анализ мочи, в том числе посев на специальные среды, чтобы своевременно обнаружить воспалительные заболевания мочевыводящих путей и назначить курс антибиотикотерапии.

Если опухоль распространилась на тазовые кости или прямую кишку (Т4В стадия), то радикальное вмешательство не показано. В этом случае выполняется паллиативное лечение: при развитии кровотечения проводят коагуляцию или перевязку сосудов, в случае необходимости восстанавливают отток мочи, а затем назначают лучевую или химиотерапию.

Консервативное лечение

В качестве монотерапии при лечении инвазивного рака мочевого пузыря лучевую терапию используют редко, обычно при неоперабельном опухолевом процессе, как паллиативное вмешательство. Чаще ее сочетают с оперативным лечением.

Лучевая терапия перед хирургическим вмешательством уменьшает выраженность воспалительных реакций вокруг первичного очага и в самой опухоли, что значительно облегчает проведение резекции, а иногда делает неоперабельную опухоль операбельной.

Если удаление опухоли не удалось выполнить радикально, то для профилактики рецидива или продолженного роста опухоли применяют лучевую терапию.

Наиболее эффективной является телегамматерапия. В последнее время для лучевой терапии используют источники высоких энергий (линейные ускорители, бетатроны), которые расширяют возможности данного метода лечения.

Использование химиотерапевтических агентов при инвазивном раке мочевого пузыря в монотерапии малоэффективно, однако при комбинированном лечении химиотерапия может улучшить прогноз заболевания. Введение препаратов возможно до операции, чтобы уменьшить размеры опухоли, или после вмешательства для профилактики рецидивов и метастазирования. Самыми эффективными химотерапевтическими агентами, применяемыми в урологии при раке мочевого пузыря, являются цисплатин, винбастин, адриомицин, метотрексат (схема MVAC).

Заключение

Единственным радикальным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является цистэктомия, выполнение которой ограничено лишь сложностями с последующим выведением мочи. Заместительная кишечная цистопластика является технически сложной операцией, которая нередко сопровождается развитием осложнений.

Из неконтитентных методов предпочтительным является проведение операции Брикера, потому что после нее повышается качество жизни пациента, а риск развития ближайших и отдаленных осложнений довольно низкий.