Деривация мочи

Развитие медицинской науки, создание антибиотиков и новых типов шовного материала, совершенствование анестезиологического пособия привели к бурному развитию реконструктивной урологии,  разработке  различных методов  отведения мочи   при функциональной несостоятельности мочевого пузыря или необходимости выполнения цистэктомии при раке. Наиболее остро эта проблема касается  больных  инвазивным  раком мочевого пузыря, нуждающихся в радикальном оперативном лечении, потому, что    рак мочевого пузыря  является одним из самых распространенных среди онкологических заболеваний мочеполовых органов и важность решения этой задачи трудно переоценить.

 Рак мочевого пузыря по данным  ВОЗ составляет около 3% всех злокачественных новообразований и около 70% всех опухолей мочевого тракта (Матвеев Б.П., Фигурин К.М., 1998). По данным   S. L. Johansson, S. M. Cohen   (1997)   в США количество заболеваний РМП ежегодно возрастает и диагностируется более 50.000 новых случаев заболевания. Ежегодно в США от рака мочевого пузыря умирает около 20.000 пациентов.

Распространенность других неонкологических  заболеваний мочевого пузыря уступает РМП.  Так  N. Ho,  J.A.Koziol et al. (1997) сообщают, что частота интерстициального цистита среди женщин   в США составляет 2,6 случаев   на 100.000.  M. Hohenfellner , J. Linn et al.(1997)  полагают, что  при тяжелых формах заболевания только оперативное лечение от билатеральной  сакральной нейроэктомии  S3  до расширяющей  пластики мочевого пузыря и различных типов деривации мочи, включая ортотопическую пластику, позволяет избавить больных от страданий.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря является полиэтиологичным заболеванием и  объединяет больных с врожденным или приобретенным поражением нервной системы опухолями, воспалительно-дегенеративными процессами, грыжами межпозвоночных дисков и т.д.  В настоящее время  при нарушении функции опорожнения мочевого пузыря общепринятым методом лечения является интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря  (clean intermittent catheterisation - CIC). Только в случае заболеваний уретры, нарушения оттока мочи по верхним мочевым путям  и  неспособности пациента  самостоятельно выполнять  катетеризацию мочевого пузыря  возникает необходимость выполнения деривации мочи.

Постоянно растет  число больных с травматическими  поражениями мочевого пузыря, как в результате несчастного случая, так и в результате осложнений оперативных вмешательств, которые приводят к значительному уменьшению емкости и сократительной способности мочевого пузыря, развитию стриктуры или облитерации уретры.

Перечисленные выше нозологические формы заболеваний вместе представляют довольно  большую группу пациентов, страдающих  или от выраженной дизурии, или от  болей в области  цистостомической дренажной трубки, макрогематурии, инфекционных осложнений, развития  пиелонефрита  и  ХПН.

В запущенной стадии заболевания, при неэффективности паллиативных и консервативных методов лечения единственным  выходом  из данной ситуации является  деривация мочи с выполнением цистэктомии по показаниям.

Впервые деривацию мочи в сигмовидную кишку  по поводу экстрофии мочевого пузыря выполнил Simon  в 1852 году. С тех пор  было разработано около 100 различных вариантов отведения мочи. В настоящее время урологами активно используется приблизительно 40 типов операций. Для деривации мочи  используется практически любой отдел желудочно-кишечного тракта: желудок, тонкий кишечник, толстый кишечник. Разработаны различные методики выполнения уретерокишечного анастомоза, как с созданием антирефлюксной защиты, так  и  без неё.

Н.А. Лопаткин и соавт. (1999) приводят следующую классификацию методов деривации мочи:

1) создание артифициального мочевого пузыря,

2) пересадка мочеточников в непрерывный кишечник,

3) пересадка мочеточников в изолированный сегмент кишки,

4) уретерокутанеостомия,

5) непосредственное дренирование почки.

6) трансуретероуретероанастомоз с односторонней нефростомией.

           

В различных литературных источниках чаще всего используется следующая классификация  существующих  оперативных пособий:

• отведение мочи в кишечный кондуит с формированием  «влажной» стомы,
• отведение мочи в кишечный  резервуар  с формированием механизмов для континенции

     («сухая» стома),

• ортотопическая пластика мочевого пузыря с формированием  резервуара и мочеиспусканием по нативной уретре.

 

Разработка и внедрение в клиническую практику ортотопической пластики мочевого пузыря является одним из наиболее значительных успехов реконструктивной урологии.

Применение ортотопической пластики мочевого пузыря  позволило значительно улучшить качество жизни больных, перенесших цистэктомию. Несмотря на   очевидные успехи и достижения в  развитии деривации мочи,   еще остается много нерешенных задач и проблем. 

В последние  десятилетия  удалось снизить послеоперационную летальность  с  20 - 30 %   до

0 -5% (Lerner S. P., Skinner D.G., 1996; Gerharz  E.W. et al., 2001; Peyromaure M., Guerin F. et al., 2004).                      

        Количество ранних и поздних  послеоперационных осложнений еще остается  достаточно высоким и составляет  по различным источникам от 20 до 33%.  Это может быть объяснено как тяжестью заболевания, так и большим объемом и травматичностью операции.  Одним из наиболее грозных  ранних осложнений,  чаще всего приводящим к летальным исходам является перитонит, причиной которого может быть несостоятельность резервуара, несостоятельность межкишечного анастомоза или уретерокишечного анастомоза. Так же тяжелыми осложнениями  являются интраоперационное кровотечение,  парез кишечника с развитием динамической непроходимости, острый пиелонефрит.  Среди поздних осложнений наиболее значимыми являются прогрессирование хронического пиелонефрита и снижение функции почек, стеноз уретерокишечных анастомозов, развитие кишечно-почечных рефлюксов, образование камней в резервуарах, метаболические расстройства, обусловленные всасыванием мочи из кишечника, развитие неопластических процессов в кишечнике вследствие контакта стенки кишки с мочой.   Все это делает необходимым, для достижения хороших результатов лечения, правильно определять показания к оперативному лечению,  проводить тщательный отбор  пациентов для  каждого метода деривации мочи, проводить профилактику интраоперационных и послеоперационных осложнений, осуществлять регулярный контроль за пациентами после выписки домой. Несмотря на проведенные многочисленные исследования в зарубежных странах, остаются вопросы, требующие дальнейшего изучения: не разработана  единая система выбора метода деривации мочи, требуют изучения возможности расширения показаний к деривации мочи при различных заболеваниях мочевого пузыря, не изучены особенности оперативной техники деривации мочи при неонкологических заболеваниях, требует совершенствования тактика ведения пациентов в послеоперационном периоде и наблюдения за больными в отдаленные сроки после операции.

В отечественной литературе вопрос о деривации мочи обсуждается в основном только у больных РМП. У пациентов других нозологических форм заболеваний мочевого пузыря данный метод лечения еще не получил достаточного распространения,  количество осложнений  и летальность  выше, чем в зарубежных источниках, выбор метода деривации мочи зависит от личного предпочтения хирурга. Нуждаются в дальнейшем изучении и исследовании проблемы предоперационной диагностики, ведения больных  в послеоперационном периоде, профилактики поздних осложнений.