Профилактика осложнений и реабилитация больных после операции Брикера. (уретероилеумкондуит) Часть2

Со временем идея кишечного мочевого резервуара с накожным континентным отведением мочи заняла в современной оперативной практике одно из приоритетных мест.

В настоящее время показанием к выполнению кишечных мочевых резервуаров с накожным континентным отведением мочи являются: рак мочевого пузыря с высоким риском уретрального рецидива (положительный хирургический край уретры; диффузный инвазивный рак мочевого пузыря; гистологически доказанное поражение простатической уретры; carcinoma in situ; необходимость уретрэктомии и др.), другие опухоли таза, например, опухоли матки с придатками, рак прямой кишки, неоперабельные стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала, патологические изменения сфинктерного аппарата (пациенты со сложными постлучевыми свищами и посттравматическими обширными повреждениями и др.), туберкулез мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, сочетание экстрофии мочевого пузыря с эписпадией.

Следует отметить, что выполнение  деривации мочи в континентный резервуар  возможно лишь в том случае, если   пациенты   имеют достаточный уровень умственного развития и физического состояния для  грамотного выполнения  врачебных рекомендаций и самокатетеризации, при отсутствии выраженного снижения функции почек и печени (уровень креатинина сыворотки крови не должен превышать 0,19 ммоль/л), воспалительных заболеваний кишечника, достаточной длине кишечника, позволяющей выполнить резекцию кишечного сегмента, необходимой длины для создания  резервуара[25].

 По мнению W. Mansson (2001) при снижении клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин выполнение континентного отведения мочи не показано.

 В настоящее время, кишечная деривация мочи остается  наиболее перспективным методом замещения мочевого пузыря. Многие показания и противопоказания к интестиноцистопластике продолжают оставаться предметом дискуссии, и претерпевают изменения в направлении расширения показаний к данному виду оперативного лечения.

     СОБСТВЕННАЯ МОДИФИКАЦИЯ МЕТОДИКИ «MAINZ POUCH I»

 На основании теоретических расчетов, данных экспериментов в ФГУ НИИ урологии была разработана цистопластика, объединяющая ряд этапов методики Mainz pouch I.  Данная операция Mainz pouch I в модификации была применена с целью предупреждения развития стриктур уретерокишечного анастомоза,  использования меньшей длины тонкого кишечника и соответственно снижения  риска возможных метаболических расстройств, а также для улучшения результатов континенции.

Основные моменты операции заключаются в следующем. После лапаротомии и мобилизации кишечника дополнительно мобилизуется купол слепой кишки. Оценивается состояние аппендикса, который должен иметь достаточную длину и диаметр. Приемлемой считается длина от 8-11 см при наличии внутреннего диаметра 14-16Ch. Немаловажной является ангиоархитектоника аппендикса. При магистральном кровоснабжении легче формировать «окна» в брыжейке, не нарушая целостности сосудов и не создавая ишемию тканей.

Для создания резервуара используется сегмент восходящего отдела толстой кишки длиной 15 см и один сегмент подвздошной кишки такой же длины. После разметки кишечника в намеченных местах пересекаются толстая и подвздошная кишка. Для восстановления целостности кишечника выполняется анастомоз между восходящим отделом толстой кишки и подвздошной кишкой по типу конец в конец с использованием однорядного узлового викрилового шва 4/0. Для адекватного сопоставления диаметров анастомозируемых концов подвздошная кишка по противобрыжеечному краю продольно рассекается на необходимую длину. Электроножом сегмент толстой кишки вскрывается по передней поверхности вдоль teania libera, не доходя до купола слепой кишки на уровне илецекального сегмента. По противобрыжеечному краю вскрывается  сегмент подвздошной кишки, оставляя недетубуляризированным терминальный  конец протяженностью 5 см. Детубуляризированные кишечные сегменты укладываются в виде латинской буквы U. Непрерывным викриловым швом 3-4/0 формируется задняя стенка резервуара путем сшивания медиальных краев кишечных сегментов. Левый мочеточник мобилизуют до уровня нижнего полюса почки и через забрюшинное пространство протягивают на правую сторону к задней стенке резервуара. Мочеточники интубируются дренажными трубками 8-10 Ch и выполняется уретерокишечный анастомоз по методике Wallace по типу конец в бок с оральным краем терминального отдела подвздошной кишки (рис. № 7). Формируется передняя стенка резервуара путем сшивания латеральных краев резервуара непрерывным викриловым швом с предварительным выведением через неё интубирующих дренажей. Дополнительно резервуар дренируется трубкой типа «pig tail» диаметром 14-16 Ch, которая выводится через переднюю стенку и фиксируется к серозной оболочке резервуара. Дистальный конец аппендикса отсекается, проводится калибровка аппендикулярного отростка бужами до 16 Ch, с последующей установкой катетера Foley того же диаметра. В брыжейке аппендикса между питающими сосудами формируются «окна». По teania libera проводится рассечение серозно-мышечного слоя купола слепой кишки до слизистой длиной 4-5 см, которое заканчивается у основания червеобразного отростка. Аппендикс на катетере укладывается в созданный  желоб и восстанавливается целостность стенки слепой кишки путем сшивания узловыми викриловыми швами 4/0 краев разреза. Швы накладываются через «окна» в брыжейке. Равномерное сопоставление  краев кишечной стенки создает адекватную компрессию с одной стороны и пролабирование слизистой в просвет резервуара с другой, что компенсирует чрезмерное сдавление аппендикса, создает нормальные условия для его кровоснабжения, и  увеличивает площадь воздействия гидростатического давления. Выполнятся выведение и подшивание стомы на катетере в пупок путем его крестообразного надсечения. При его отсутствии, в случае экстрофии мочевого пузыря, выполняется U-образная пластика «пупка» с формированием воронки, которая в дальнейшем анастомозируется с аппендиксом путем подтягивания последнего на катетере, узловыми викриловыми швами 3/0. Резервуар узловыми швами дополнительно фиксируется изнутри к передней брюшной стенке. Проводится послойное ушивание лапаротомного разреза, все дренажные трубки выводятся через контраппертуры и фиксируются к коже.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Анализ результатов формирования гетеротопических континентных резервуаров с отведением мочи на кожу показывает, что продолжительность оперативных вмешательств составляла от 4 часов 30 минут до 6 часов 20 минут,  в среднем – 4 часа 45 минут.  Продолжительность выполнения цистэктомии, в среднем, составляла 1/3 от времени всей операции. Кровопотеря при выполнении этих операций колебалась от 100 мл до 600 м. л, средняя – 320±55 мл.

Обследование пациентов в отдаленном послеоперационном периоде подтверждает отсутствие стриктур в области уретерокишечного  анастомоза по методике Wallace,  в представленной модификации операции Mainz pouch I, в 100 % случаев. Обследование, проведенное уже через 6 месяцев после операции, подтвердило отсутствие рефлюксов у всех наблюдаемых больных (рис.№  8).    

Клинические данные полностью подтверждают результаты теоретических исследований и необходимость применения алгоритма выбора типа имплантации мочеточников. Необходимость антирефлюксной защиты при создании кишечного резервуара низкого давления актуальна лишь при заведомо анатомически измененных и функционально несостоятельных мочеточниках, когда наличие клапана является первой, а иногда и единственной защитой от возможного рефлюкса.

 При сопоставлении полученных нами данных с результатами полученными другими авторами, предлагаемая техника не уступает по продолжительности и величине кровопотери для такого рода операций.

Активное слизеотделение и заведомо инфицированная полость мочевого резервуара предполагает выполнение ежедневных промываний небольшим количеством антисептического раствора.

Страховые дренажи в брюшной полости удаляются на 2—6-е сутки при уменьшении серозного отделяемого до 20 мл/сутки. Интубирующие дренажи – на 12-14 сутки. До и после удаления дренажей проводится ультразвуковой мониторинг брюшной полости и забрюшинного пространства.

Мочеточниковые катетеры с одной и другой стороны удаляются с интервалом не менее 24 часов. Эта мера обеспечивала адекватный дренаж контрлатеральной почки, так как после удаления катетера возможно развитие дилятации верхних мочевых путей и атаки пиелонефрита. При одновременном удалении катетеров с обеих сторон  имеется опасность развития острого двустороннего пиелонефрита. Умеренная дилятация верхних мочевых путей, нередко возникавшая после удаления катетера, связана с отеком зоны уретероинтестинального  анастомоза. На 20-21-е сутки выполняется контрольная  рентгеноскопия континентного механизма и рентгенрезервуароскопия для подтверждения герметичности последнего. При этом определяется исходный объем мочевого резервуара, состоятельность и архитектоника удерживающего мочу механизма, подтверждается факт отсутствия или наличия рефлюксов в верхние мочевые пути.

После удаления мочеточниковых дренажей в течение 1 месяца назначается прием  уроантисептиков.

В дальнейшем все пациенты инструктируются о технике аутокатетеризации, методах ухода за стомой, индивидуально подбирается оптимальный диаметр катетера. Проведение катетера по стоме не должно было быть резким, насильственным, чтобы не повредить катетеризационный канал. Первые катетеризации выполняются при обязательном присутствии врача с интервалами 1,5 – 2 часа. Для катетеризации используется  катетер Нелатона, чаще № 14 Ch. На ночь устанавливается катетер Foley того же диаметра. Заживление страховой резервуаростомы возможно только после овладения навыками самокатетеризации. Пациентам рекомендуется постепенно увеличивать интервалы между катетеризациями, достигая 4-6 кратного режима. Выписка из стационара возможна только после овладения больными навыками аутокатетеризации.